Koxartróza a gonartróza

Diagnóza, etiopatogenéza, klinický obraz

Koxartróza a gonartróza sú degeneratívne ochorenie bedrového a kolenného kĺbu s progresívnym priebehom a opotrebovaním chrupiek kĺbu. Pri tomto ochorení pozorujeme vyvíjajúce sa zmeny aj na subchodnrálnej kosti, na kĺbovom púzdre, na svalových úponoch a svalstve a burzách, mení sa statika a biomechanika kĺbu, skracuje sa končatina. K opotrebovaniu chrupaviek bedrového kĺbu vedú mnohé biomechanické a biologické faktory. S predĺžením veku pribúda počet ochorení pohybového aparátu s výnimočným významom artrózy.

Pri primárnej koxartróze alebo gonatróze je príčina neznáma. Tu sú významné mechanické ako aj biologické faktory v zmysle starnutia mezenchýmového tkaniva.

Sekundárna artróza sa vyvíja po kĺbových ochoreniach infekčného, reumatického, traumatického alebo iného charakteru. Veľkú skupinu sekundárnych koxartróz predstavujú stavy po vrodenom vykĺbení bedrových kĺbov u detí. Ochorenie sa prejavuje pribúdaním bolestivej symptomatológie.

Rozlišujeme bolesť štartovaciu, bolesť po dlhšom zaťažení a neskôr sa vyskytuje pokojová bolesť. Priebeh ochorenia je sprevádzaný striedavo bolesťou a fázami kompenzácie, stále však je v popredí progresívne obmedzenie pohybu a zníženie funkcie postihnutého kĺbu. Prítomné sú· kĺbové kontraktúry, mení sa statika a osové postavenie celej dolnej končatiny, rotácia panvy a zvýrazňuje sa zakrivenie driekovej chrbtice. Kolená sa krivai do deformity tvaru "O" alebo "X". Pacient pri chôdzi začína používať palicu a pre bolesti pri pohybe šetrí končatinu. Zvyšuje sa spotreba analgetík.

Zobrazovacie metódy

Zo zobrazoacích metód používame klasické RTG snímky, snímky v stoji, v záťaží, snímky celej dolnej končatiny primárne na hodnotenie kostného tkaniva. Dopĺňame ďalšie zobrazovacie modatily ako na hodnotenie kostného tkaniva, mäkkých tkanív a metabolizmu - USG vyšetrenie, CT, MR, gamagrafické vyšetrenie skeletu pre hlbšiu diagostiku a diferenciálnu diagnostiku ochorení.

CT Coxa A01 CT Coxa A02 CT Coxa A03 CT gen A01

RTG klasifikácia

Na RTG snímku rozlišujeme podľa stupňa poškodenia kĺbu 4 stupne artrózy, hodnotíme šírku kĺbnej štrbiny, subchondrálnu kosť, osteoproduktívne zmeny a voľné telesá v kĺbe. Pri IV. stupni nachádzame až ložiská bionekrózy čiže odumierania kostného tkaniva.

koxa02 koxa03

Príklady sekundárnej koxartrózy, stav po dysplázií bedrového kĺbu z detstva.

koxa01

Príklad obojstrannej koxartorzy 3 stupňa s nekrózou hlavy vľavo

koxa05

Príklad jednostrannej koxartorzy 3. stupňa

koxa04

Príklad jednostrannej koxartorzy 4. stupňa s nekrozou a rozpadom hlavy

genu01

Príklad obojstrannej varoznej gonartorzy III. stupňa

Príklad obojstrannej valgóznej gonartorzy III. a IV stupňa

genu03

Príklad ľavostrannej sekundárnej gonartorzy IV. stupňa po úraze a následnej osteosyntéze

Konzervatívna terapia

Pri zostavovaní terapeutického plánu sa snažíme ovplyvniť liečbou kĺbovú biológiu, metabolizmus, ovplyvniť statiku a biomechaniku bedrového kĺbu. Pri dekompenzácii liečime bolesť, synovitídu a svalové kontraktúry. Používanie paličky na kontralaterálnej strane zmenšuje zaťaženie bedrového a kolenného kĺbu a zlepšuje istotu pri chôdzi. Liečebná telesná výchova, balneologické procedúry, kúpeľňa liečba zlepšujú kĺbovú pohyblivosť a oddiaľujú vznik kontraktúr.

Analgetika (nesteroidné antireumatiká, paracetamol, opiáty, metamizol, kortikoidy, iné koanalgetika) prinášajú často úľavu od bolesti. Ako dlhodobá liečba sú pre vedľajšie účinky, zvlášť iritácia žalúdočnej sliznice, často nevhodné. Ďalšou možnosťou je intraartikulárna liečba - viskosuplementácia alebo biologická liečba - ACP, PRP plazma. Celkove je medikamentózna liečba pri koxartróze obmedzená.

Operačná terapia

Rozhodnutie pre konzervatívnu liečbu, bedro alebo koleno zachovávajúcu operáciu alebo implantáciu totálnej endoprotézy závisí od viacerých faktorov ako napríklad vek, celkový zdravotný stav pacienta, svalová sila, hustota kostí, spolupráca pacienta a iné.

Pre operácie zachovávajúce kĺb sa rozhodujeme v mladšom veku, pri možnosti korigovať biomechanické vlastnosti kĺbu a celkovo dobrom zdravotnom stave pacienta. Princípom týchto operácií je zmena osového postavenia kostí v kĺbe a tým odľahčene najviac zaťaženej, opotrebovanej a bolestivej časti kĺbu.

S rýchlym vývojom kvalitných materiálov, precíznych operačných prístupov (MIS techniky) a zvyšujúcim sa nárokom na kvalitu života pri osteoartróze sa stále častejšie rozhodujeme pre implantáciu totálnej endoprotézy (TEP) kolenného, bedrového, ramenného ale aj lakťového kĺbu. Najväčším problémom pri indikácií TEP kolenného alebo bedrového kĺbu je vek pacienta, pretože životnosť TEP je časovo obmedzená (najčastejšie do 15-20 rokov). Horná veková hranica veku pacienta nie je obmedzená. Záleží hlavne na celkovom zdravotnom stave, či pacient môže podstúpiť celkovú alebo spinálnu anestézu. Veľmi zodpovedne pristupujeme pri indikácii TEP u mladších vekových skupín. V zásade môžeme povedať, že ak je bolesť, obmedzenie hybnosti a RTG koxartróza III. stupňa po 55. až 60. roku života implantujeme TEP.

Pre mladších ľudí, hlavne menej ako 40. ročných, treba vyčerpať všetky konzervatívne alebo iné operačné liečebné možnosti - artroskopia alebo kĺb zachovávajúca operácia. Ak už nie je iná možnosť, potom indikujeme implantáciu TEP.Pre mladších ľudí, hlavne menej ako 40. ročných, treba vyčerpať všetky konzervatívne alebo iné operačné liečebné

V ostatnom čase preferujeme operačné MIS (zo slova minimal invasive surgery – minimálne invazívna chirurgia) techniky implantácie TEP, pri ktorých nielen minimalizujeme kožnú incíziu, ale primárne minimalizujeme traumatizácie a poškodenia mäkkých častí – svalov, podkožia. Ušetrením hlavne svalových úponov dosahujeme zníženie krvných strát a pooperačnej bolesti, rýchlejšiu rehabilitáciu, skrátenie pobytu nemocnici. Perspektívu majú tiež endoprotézy typu „krátke drieky“, kde resekujeme minimum tkaniva. Dôvod vývoja týchto endoprotéz je zachovanie čo naviac pôvodného kostného tkaniva a umožnenie ľahšej reimplantácie "klasickej" TEP v budúcnosti. Pri väčších deštrukčných zmenách kĺbu a kosti následkom samotného chorobného procesu alebo po predchádzajúcich operáciach, tiež po vrodených a získaných anatomických variáciách a deformitách je možné použiť revíznu alebo individuálnu endoprotézu. Revízne endoprotézy sú zväčša väčšie ako primárne a sú určené na reimplantáciu endoprotézy. Individuálne TEP sa zhotovujú pre pacienta individuálne, na mieru pri veľmi pokročilých anatomických zmenách v biomechanike daného kĺbu a pri tumoroch – tumorózne endoprotézy.

Máme k dispozícií aj "polovičké kolená, hemi kolená, uni kolená" alebo mediálna unikompartmentová artoplastika, kde nahrádzame iba najviac poškodenú časť kolena (vnútornú stranu a ostatná časť kolena ostáva bez zásahu. K tejto operácií pristujeme pri špecifických podmienkach opotrebovania kolena. Tým že nahrádzame iba jednu časť kolena (preferenčne vnútornu stranu) menším implatnátom v porovnaní s totálnou endoprotézou dosahujeme rýchlejšiu rekonvalescenciu menším a kratším operačným zákrokom. Zachovaním ostatnej zdravej časti kolena si nechávame predpoklady na možnú budúcu impantáciu prímarnej totálnej endoprotézy .

Pri endoprotetickej náhrade bedrového kĺbu nahrádzame obidva kĺbové komponenty – „stehnový komponent s hlavou a jamku“.

Pri endoprotetickej náhrade kolenného kĺbu nahrádzame taktiež obidva kĺbové komponenty – „stehnový a predkolenný komponent s polyetylénovou vložkou“.

Hoci po operácii umelého kĺbu mávame normálne funkčné pomery operovaného kĺbu, je nutné upozorniť pacienta na hranice zaťažovania a vyhnúť sa extrémnym preťažovaniam, napr. dlhé behy, skoky, z dôvodu predčasného opotrebovaniu umelého kĺbu ako aj okolitého kostného tkaniva. Aj keď kostné tkanivo vrastá do špeciálne upravenej poróznej vrsty TEP (bone ingrowth), vyskytujú sa uvoľnenia a mikrofraktúry v okolí protézy, lebo protéza nemá podobné elastické vlastnosti ako kosť. Endoprotézy sú zložené z rôznych kombinácii kovu (titán, kobalt-chróm-molybdén), polyetylénu a keramiky. V prípade alergie na dané kovy sú na trhu tzn. "anti-alergické" zlatiny endoprotéz.